실손의료보험 청구 간소화 개정안 알아보기

최근 국회에서 실손보험 청구 간소화의 내용을 담은 보험법 개정안이 14년 만에 통과되면서, 앞으로 좀 더 쉽게 보험금을 청구하고 지급받을 수 있게 되었습니다.

 

 

기존 실손보험 가입자들은 각종 종이 서류를 일일이 발급받은 뒤 보험사에 제출해야 했지만 2024년 10월부터는 의료기관에 요청하면 원스톱으로 보험금이 청구될 예정인데요. 그래서 오늘은 실손보험 청구 간소화에 대해 알아보겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

실손보험 청구 간소화란?

 

기존 실손보험 청구를 위해서는 병원에서 진단서와 진료비 세부 내역서, 영수증 등을 발급받은 후, 팩스나 앱 등을 이용하여 보험사로 보내야 했는데요. 이 과정이 매우 번거로워서 치료비가 소액일 경우 청구를 포기하는 사례가 많았습니다.

 

 

하지만, 실손보험 청구 간소화 내용을 담은 보험법 개정안이 통과되면서 보험 가입자가 수월하게 보험금을 청구하고 지급받을 수 있게 되었습니다.

 

 

 

 

 

제도 시행 후부터는 보험금 청구 시 필요한 서류를 가입자가 요청하면 의료기관이 보험사에 온라인으로 서류를 전송하게 됩니다.

 

 

보험 가입자는 각종 종이 서류를 일일이 뗄 필요 없이 의료기관에 요청만 하면 원스톱으로 보험금이 청구되는 것입니다. 요청을 받은 의료기관은 전송 대행기관(중계기관)을 거쳐 보험사에 전자적 방식으로 정보를 전송합니다.

 

 

 

 

 

실손보험 미청구 이유

 

실손보험은 실제 부담한 의료비만 보상하는 보험을 말합니다. 2022년 말 기준 약 4000만 명의 국민이 가입한 상태입니다. ‘제2의 국민건강보험’이라고 할 만큼 가입자 수가 많습니다. 보험금 청구 건수는 연간 1억 건 이상입니다.

 

 

그러나 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 하는 등 청구 절차가 복잡한 탓에 보험금 청구액이 소액인 경우 청구를 포기하는 일이 빈번했습니다. 이에 따른 청구 포기액은 연간 3000억 원에 달합니다.

 

 

 

 

 

 

실손보험금 미청구 이유로는 ▲적은 진료금액(51.3%) ▲증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족(46.6%) ▲보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음(23.5%) 등을 들었습니다.

 

 

상당수 가입자가 불편한 청구 절차 때문에 보험금을 포기한 것입니다. 현재의 실손보험 청구가 편리하다고 응답한 경우는 36.3%로 현저히 낮았습니다.

 

 

 

 

 

실손보험 보험금 청구 시 전산 청구 시스템이 필요하다는 의견은 78.6%에 달했습니다. 또 본인 동의 시 진료받은 병원에서 보험사로 증빙서류를 전송하는 방식에 대해 85.8%가 동의하는 것으로 나타났습니다.

 

 

 

실손보험 청구 간소화 장점과 단점

 

지급 과정이 간소화, 전자화되면서 병원과 보험사 모두 관련 업무 부담을 줄일 수 있게 되었습니다. 또한, 보험금 지급 심사에 매년 4억 장 이상 소비되던 종이를 절약할 수 있다는 긍정적 효과도 있습니다.

 

 

보험가입자 입장에서는 보험금 청구 절차가 간소화되면서, 번거로움 때문에 포기했던 소액까지도 손쉽게 보험금 청구가 가능하게 된다는 이점이 있습니다.

 

 

 

 

 

하지만, 실손보험 간소화에 대한 의료계의 반발도 있는데요. 가장 큰 이유는 중개기관의 타당성입니다.

 

개정안이 실시될 경우 환자의 개인정보를 중개기관으로 보내야 하는데 이는 의료법 21조(의사가 환자가 아닌 다른 사람에게 환자 진료기록 또는 조제 기록부를 열람하거나 사본을 주는 행위를 금지한다)와 상충되기 때문입니다.

 

 

또한, 전산시스템 해킹을 통해 개인 의료 정보가 유출되고 이를 악용하는 사태가 발생할 수 있다는 문제점이 있습니다.

 

 

긍정적 효과	우려되는 점
● 청구 과정이 쉬워져 소비자의 편익 증대 ● 종이 서류 발급으로 발생하는 비용 절감 ● 업무 부담 감소 및 효율성 증대	● 중개기관에 대한 타당성(환자 정보 공유) ● 전산망 해킹 등으로 인한 정보 유출 가능성

 

 

 

 

 

지금까지 실손보험 청구 간소화에 대해 알아보았습니다. 실손보험 청구 간소화법 시행으로 가입자가 종이 서류를 뗄 필요가 없어지면서 앞으로는 종이뿐 아니라 관련 업무에 투입되는 인적 자원까지 아낄 수 있게 됐습니다. 서류 발급 등의 불편함으로 청구를 포기하는 일도 줄어들게 돼 많은 수의 가입자가 혜택을 볼 것으로 기대됩니다.

 

 

 

 

 

 

본인부담(본인부담상한제)초과 의료비 환급 신청방법